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섬기고 나누는 병원, 늘 도민과 함께해온 제주의료원의 발자취입니다.

구분 수령자 제출서류 비고
환자동의가
가능한 경우		 환자 본인 본인신분증 사진이 있는 신분증
(17세 미만은 학생증,여권 등)
친족 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속
  • 1. 수령인(신청자) 신분증 제시
  • 2. 환자 신분증 사본
  • 3. 환자 자필 동의서동의서 다운로드
  • 4. 가족관계증명서
    (만, 14세미만은 법정대리인 작성)
대리인 친족이외의 지정대리인
(형제,자매,자부,사위,보험회사 등)
  • 1. 수령인(신청자) 신분증 제시
  • 2. 환자 신분증 사본
  • 3. 환자 자필 동의서동의서 다운로드
  • 4. 환자 자필 위임장위임장 다운로드
    (만, 14세미만은 법정대리인 작성)
  • ① 만17세 미만(주민등록증 미발급) 환자 본인 신청시 신분증 (여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본 등으로 반드시 본인 확인 후 발급.
    - 만14세 이상 만 17세 미만으로 주민등록증이 미발급된 경우는 신분증 사본을 받지 않아도 됨. 그러나 환자 본인의 학생증 등을 통해 본인확인 할 수 있는 추가 서류를 요구할 수 있을 것이나 법적 강제 규정은 아님.
  • ② 재위임(복대리) 가능. 반드시 환자가 재위임에 동의한 경우에만 가능함.
    - 동의방법 : 사본발급 환자 자필 동의서 또는 위임장에 복대리인 선임을 허용한다는 문구를 직접 기재하고 해당 문구 옆에 자필서명 한 경우에만 가능함.
    - 만 14세미만 환아의 친족이 복대리인 선임 시 그 동의는 환자의 법정 대리인이 해야 함.
  • ③ 교도소 및 구치소 입소자의 입소증명서(발급 당일만 사용 가능), 군인의 병적증명서는 신분증을 대신하는 서류임. 따라서 환자가 직접 자필로 작성하는 동의서와 위임장은 반드시 제출해야 함.
  • ④ 환자 자필 동의서와 위임장은 원본만 제출하여야 하며, 작성된 날짜가 일주일 이내이어야 함.
  • ⑤ 동의서 및 위임장 양식의 자필서명란에 도장 및 지장날인은 인정되지 않음.
  • ⑥ 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.
구분 환자 수령자 제출서류 비고
환자동의가 불가능한 경우 1.환자사망 환자의 친족이 신청가능
(친족 위임 가능)
  • 1. 수령인(신청자) 신분증 제시
  • 2. 가족관계증명서 등 친족관계확인서류
  • 3. 사망사실확인 서류
 - 친족이 없을 시
(형제 자매 신청가능)
=> ① 추가제출


- 친족이 대리인에게 위임 시
=> ② 추가 제출
2.의식불명
  • 1. 수령인(신청자) 신분증 제시
  • 2. 가족관계증명서 등 친족관계확인서류
  • 3. 의식불명확인 진단서
3.행방불명
  • 1. 수령인(신청자) 신분증 제시
  • 2. 가족관계증명서 등 친족관계확인서류
  • 3. 행방불명확인 서류
4.의사무능력자
  • 1. 수령인(신청자) 신분증 제시
  • 2. 가족관계증명서 등 친족관계확인서류
  • 3. 의사무능력자 확인진단서
  • ① 상기 규정 이외의 상황으로 환자의 형제, 자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속. 비속. 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 확인서와 병원 직원이 인식할 수 있는 자료를 함께 추가 제출하여야 함. 확인서 다운로드
  • ② 환자의 친족이 다른 대리인에게 위임할 수 있음. 이때 위임하는 친족이 환자와의 친족관계를 증명하는 서류와 신분증, 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장을 반드시 제출하여야 함.
  • ③ 환자의 동의가 불가능한 경우이고 이 환자의 친족이 사망, 의식불명 등으로 의사능력이 없는 경우 후견인으로 선정된 자가 신청할 수 있음.
  • 사본발급수수료
    - 의무기록 사본 기록 수수료(5장까지): 1장 당 1,000원
    - 의무기록 사본 추가 1장당 : 100원
구분 수령자 제출서류 비고
환자동의가
가능한 경우		 환자 본인 본인신분증 사진이 있는 신분증
(17세 미만은 학생증,여권 등)
친족 배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속
  • 1. 수령인(신청자) 신분증 제시
  • 2. 환자 신분증 사본
  • 3. 환자 자필 동의서동의서 다운로드
  • 4. 가족관계증명서
    (만, 14세미만은 법정대리인 작성)
대리인 친족이외의 지정대리인
(형제,자매,자부,사위,보험회사 등)
  • 1. 수령인(신청자) 신분증 제시
  • 2. 환자 신분증 사본
  • 3. 환자 자필 동의서동의서 다운로드
  • 4. 환자 자필 위임장위임장 다운로드
    (만, 14세미만은 법정대리인 작성)
  • ① 만17세 미만(주민등록증 미발급) 환자 본인 신청시 신분증 (여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록초본 등으로 반드시 본인 확인 후 발급.
    - 만14세 이상 만 17세 미만으로 주민등록증이 미발급된 경우는 신분증 사본을 받지 않아도 됨. 그러나 환자 본인의 학생증 등을 통해 본인확인 할 수 있는 추가 서류를 요구할 수 있을 것이나 법적 강제 규정은 아님.
  • ② 재위임(복대리) 가능. 반드시 환자가 재위임에 동의한 경우에만 가능함.
    - 동의방법 : 사본발급 환자 자필 동의서 또는 위임장에 복대리인 선임을 허용한다는 문구를 직접 기재하고 해당 문구 옆에 자필서명 한 경우에만 가능함.
    - 만 14세미만 환아의 친족이 복대리인 선임 시 그 동의는 환자의 법정 대리인이 해야 함.
  • ③ 교도소 및 구치소 입소자의 입소증명서(발급 당일만 사용 가능), 군인의 병적증명서는 신분증을 대신하는 서류임. 따라서 환자가 직접 자필로 작성하는 동의서와 위임장은 반드시 제출해야 함.
  • ④ 환자 자필 동의서와 위임장은 원본만 제출하여야 하며, 작성된 날짜가 일주일 이내이어야 함.
  • ⑤ 동의서 및 위임장 양식의 자필서명란에 도장 및 지장날인은 인정되지 않음.
  • ⑥ 친족관계증명서는 환자본인과의 관계가 명시된 것이어야 함.
구분 환자 수령자 제출서류 비고
환자동의가 불가능한 경우 1.환자사망 환자의 친족이 신청가능
(친족 위임 가능)
  • 1. 수령인(신청자) 신분증 제시
  • 2. 가족관계증명서 등 친족관계확인서류
  • 3. 사망사실확인 서류
 - 친족이 없을 시
(형제 자매 신청가능)
=> ① 추가제출


- 친족이 대리인에게 위임 시
=> ② 추가 제출
2.의식불명
  • 1. 수령인(신청자) 신분증 제시
  • 2. 가족관계증명서 등 친족관계확인서류
  • 3. 의식불명확인 진단서
3.행방불명
  • 1. 수령인(신청자) 신분증 제시
  • 2. 가족관계증명서 등 친족관계확인서류
  • 3. 행방불명확인 서류
4.의사무능력자
  • 1. 수령인(신청자) 신분증 제시
  • 2. 가족관계증명서 등 친족관계확인서류
  • 3. 의사무능력자 확인진단서
  • ① 상기 규정 이외의 상황으로 환자의 형제, 자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속. 비속. 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 확인서와 병원 직원이 인식할 수 있는 자료를 함께 추가 제출하여야 함. 확인서 다운로드
  • ② 환자의 친족이 다른 대리인에게 위임할 수 있음. 이때 위임하는 친족이 환자와의 친족관계를 증명하는 서류와 신분증, 대리인 간의 진료기록 사본발급 위임장을 반드시 제출하여야 함.
  • ③ 환자의 동의가 불가능한 경우이고 이 환자의 친족이 사망, 의식불명 등으로 의사능력이 없는 경우 후견인으로 선정된 자가 신청할 수 있음.