〈붙임 1〉

구 분	내 용
공 통	1. 관리운영신청서 및 서약서 1부(붙임2,붙임3 서식참조) 2. 관리운영 제안서(사업계획서) 10부 ① 개요(회사소개, 자본금 현황, 인력현황(4대보험가입자 명시, 차량 보유현황) ② 장례식장업 운영실적(장례식장업 및 염습업무 위탁 운영실적(최근3년간)) ③ 사업운영계획 - 운영계획(장례식장 고객 확보 계획, 염습 및 병실사망환자 운구방안, 안치실 및 염습실 관리계획), - 인력 운영계획 - 장의용품 가격표 - 법규준수(장사 등에 관한 법률 준수 여부, 장의용품 등 적정가격 유지계획) ④ 기타 - 투자계획 - 기타 제안사항 3. 자산 및 부채현황과 관련 증빙서류(재무제표 사본 등) 1부 4. 사업자등록증, 고유번호증 사본 각 1부 5. 인감증명서, 사용인감계(사용인감 사용시) 각 1부 6. 염습관련 자격증 사본 1부.
법인	등기부등본

〈붙임 2〉

제주의료원 장례식장 관리 운영 신청서
신청인	대표자성명		주민등록번호
	기관명		설립 년월일
	주소(소재지)			연락처

위와 같이 제주의료원 장례식장  관리 운영하고자 신청서를 제출합니다.

2022년 12월   일

신청인                  (인)

제주특별자치도 제주의료원장 귀하

〈붙임 3〉

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 개인정보의 수집 및 이용목적 : 제주의료원 입찰(계약)에 필요한 개인정보를 수집하고 이용하고자 합니다.

2. 개인정보 수집항목 : 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법률에 의거 제안서(계약서)에 제출(기재)되는 모든 정보(성명, 주소, 주민등록번호, 사업자번호, 연락처)입니다.

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당정보를 지체없이 파기합니다.

4. 개인정보제공을 거부하거나 동의하지 않는 경우는 입찰절차 상의 불이익이 발생할 수 있습니다.

「개인정보보호법」,「동법 시행령」,「동법 시행규칙」에 의거하여 본인의 개인정보를 위와 같이 수집 및 이용하도록 하는데 동의합니다.

* 아래 항목에 체크하시기 바랍니다.

□ 위의 내용에 동의합니다.

□ 위의 내용에 동의하지 않습니다.

20   년   월     일

성 명 :                (인)

제주특별자치도 제주의료원장 귀하

〈붙임 4〉

※ 평가기준 및 배점표

평가항목		평가세부내용			배점	배점
						상	중	하
총점					100
정량평가◠20◡	운영능력	계			20
		자본금	법인	자산이 5억원 이상 자산이 3억원이상 5억원 미만 자산이 3억원 미만	5	5	3	2
			개인	자산이 2억원 이상 자산이 1억원이상 2억원미만 자산이 1억원 미만
		인력 현황 (4대보험 가입자)		5명이상 3명이상 3명미만	10	10~8	7~6	5~3
		차량 현황 (운구차 및 콤비차량)		4대이상 2대이상 1대이상	5	5	3	2
정성평가◠80◡	사업운영계획	계			60
		운영계획			50	50~45	44~39	38~33
		법규준수			10	10~8	7~6	5~3
	기타	계			20
		투자계획			10	10~8	7~6	5~3
		제안사항			10	10~8	7~6	5~3

<붙임 5>

업체제출용

청렴계약 이행각서

당사는 부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 금번 제주의료원이 실시하고자 하는 청렴계약제 시행취지에 적극 동참하여 귀 의료원과 당사의 위탁계약과 관련하여 다음 서약내용을 반드시 지켜 이행할 것을 서약합니다.

서  약  내  용

1. 위의 위탁계약과 관련하여 계약에서부터 사업시행에 이르기까지 제반계약사항을 성실히 이행할 것이며 계약 사항을 위반하거나 공공의료기관의 역할을 저해하는  어떠한 행위도 하지 않겠습니다.

2. 위 사업의 계약 체결과 이행 그리고 사업시행 전 과정을 통하여 어떠한 경우에도 뇌물공여나 청탁으로 관계 제주의료원 임직원을 회유하여 편의를 제공받는 등(친인척 등에 대한 부정한 취업제공 포함) 불법을 묵인하도록 요청하지 않겠으며, 관계 제주의료원 임직원의 어떠한 불법ㆍ부당 요구에도 단호히 이를 거부하겠습니다.

3. 위의 서약은 당사의 양심과 명예를 걸고 반드시 지킬 것이며, 만약 이를 위반한 사실(친인척 등에 대한 부정한 취업제공 포함)이 밝혀질 경우 관계 법령에 따른 처분은 물론 귀 원이 발주하는 모든 공개입찰에 대하여 참가 제한 처분을 받은 날부터 2년 동안 스스로 참가하지 않겠으며, 이와 관련 귀 원의 처분에 대하여 민·형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

2022년 12월      일

회사명 :

서약자 : 대표              (인)

제주특별자치도 제주의료원장 귀하

〈별지〉

장례식장 안치실 관리 위탁 제안서 작성 개요

Ⅰ		개요

회사소개

자본금 현황

인력현황 (4대보험가입자 명시)

차량 보유 현황

5. 장례식장업 및 염습업무 위탁 운영실적 (최근 3년간)

Ⅱ		사업 운영 계획

운영계획

가. 장례식장 이용 고객 확보 계획

나. 염습 및 병실사망환자 운구방안

다. 안치실 및 염습실 관리 계획

라. 장의용품 가격표

마. 장례식장 및 조리실 등 인력조달 방법제시

2. 법규준수

Ⅲ		기타

투자계획 (장례식장 편의시설 설치계획)

기타 제안사항

※ 작성순서 변경 불가